Η Δημοσιογράφος Υγείας, Ιωάννα Λάκα, συνάντησε στο Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ, τον Καρδιοχειρουργό, Διευθυντή Δ’ Καρδιοχειρουργικής στο ΥΓΕΙΑ και Αναπληρωτή Καθηγητή Καρδιοχειρουργικής της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Δημήτριο Ηλιόπουλο, και συζήτησαν για την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου.
Ο γιατρός μας δίνει χρήσιμες πληροφορίες για το σημαντικό αυτό ιατρικό θέμα.
Κύριε Ηλιόπουλε, αρχικά θα ήθελα να μιλήσουμε για τη στεφανιαία νόσο.
Ποια είναι τα μακροχρόνια αποτελέσματα της χειρουργικής αντιμετώπισης με αρτηριακά μοσχεύματα σε σχέση με τα φλεβικά;
Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά την επαναιμάτωση αποφράσσεται έως και το 15% των φλεβικών μοσχευμάτων. Μεταξύ πρώτου και έκτου έτους, το ποσοστό απόφραξης είναι 1% – 2% ανά έτος και μεταξύ του έκτου και του δέκατου έτους είναι 4% ανά έτος. Δέκα έτη μετά την επέμβαση επαναιμάτωσης, μόνο το 60% των φλεβικών μοσχευμάτων είναι βατά και μόνο το 50% αυτών δεν παρουσιάζουν σημαντική στένωση.
Επιπροσθέτως, η αθηρωματική νόσος των αρτηριών που επαναιματώνονται παρουσιάζει και αυτή πρόοδο περίπου στο 5% των ασθενών ανά έτος. Ο φαρμακευτικός έλεγχος, της χοληστερόλης, καθώς και οι λοιποί αντιλιπιδικοί παράγοντες έχουν προσφέρει σημαντική βελτίωση στον τομέα αυτό, καθυστερώντας την θρόμβωση των φλεβικών μοσχευμάτων και την ανάγκη για επανεπέμβαση σε ένα 10% των συγκεκριμένων ασθενών περίπου στα 10 έτη μετά την πρώτη επαναιμάτωση.
Αντίθετα, τα αρτηριακά μοσχεύματα υπερτερούν σημαντικά έναντι των φλεβικών, ως προς την αντοχή τους στο χρόνο. Οι έσω μαστικές αρτηρίες ήταν αυτές που χρησιμοποιήθηκαν πρώτες από τα αρτηριακά μοσχεύματα και ακολούθησε η χρήση της κερκιδικής αρτηρίας ως ελεύθερο αρτηριακό μόσχευμα. Σήμερα, εξακολουθούν να θεωρούνται ως τα αγγεία μοσχεύματα επιλογής για την αναστόμωση με τα βασικά αγγεία στόχους.
Μπορείτε να μας πείτε λίγα λόγια για τη σημασία της χρήσης της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας;
Η χρήση της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας είναι επιβεβαιωμένη με ποικίλες μελέτες, οι οποίες έχουν δείξει βατότητα της τάξης του 98% στην πενταετία και 95% στα 10 έτη, ενώ η βατότητά της είναι συγκριτικά καλύτερη όταν αναστομώνεται στον πρόσθιο κατιόντα συγκριτικά με τα υπόλοιπα αγγεία. Η αριστερή έσω μαστική αρτηρία τις τελευταίες 3 δεκαετίες είναι το κατεξοχήν αγγείο για την αναστόμωση με τον πρόσθιο κατιόντα, μία από τις βασικότερες αρτηρίες της καρδιάς. Στις κατευθυντήριες διεθνείς οδηγίες, η χρήση της ως μόσχευμα χαρακτηρίζεται ως απαραίτητη.
Τι ισχύει όμως για τη δεξιά έσω μαστική αρτηρία;
Αντίστοιχα δεδομένα ισχύουν και για τη δεξιά έσω μαστική αρτηρία. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, ισχύει η βατότητα της τάξης του 95% και 90%, στην αναστόμωση με τον πρόσθιο κατιόντα στα 10 και 15 έτη αντίστοιχα. Ανάλογες τιμές, παρουσιάζονται και κατά την αναστόμωσή της με τα υπόλοιπα αγγεία στόχους (86% στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία, 91% σε κλάδο της περισπωμένης και 84% στον οπίσθιο κατιόντα).
Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με χρήση και των δύο μαστικών αρτηριών;
Η χρήση των δύο μαστικών αρτηριών, σύμφωνα με μελέτες που έχουν διεξαχθεί πρόσφατα, αποδεικνύουν ότι τα αποτελέσματα τόσο στην ελαχιστοποίηση των επιπλοκών, τη βατότητα αυτών των αρτηριών σε βάθος χρόνου, όσο και στην επιβίωση των ασθενών συνολικότερα, είναι εξαιρετικά. Πολυκεντρικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο που υποβάλλονται σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη με χρήση και των δύο μαστικών αρτηριών απολαμβάνουν καλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης, απαλλάσσονται από τα συμπτώματα της στηθάγχης σε βάθος χρόνου, και έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής.
Πώς επωφελούνται οι ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίο, από τη χρήση δύο μαστικών αρτηριών;
Για τους ασθενείς που χειρουργούνται επειγόντως, λόγω οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, η χρήση των δύο μαστικών αρτηριών φαίνεται να προσφέρει πολλαπλά οφέλη. Σε εξειδικευμένα κέντρα και σε έμπειρους χειρουργούς, δεν φαίνεται να αυξάνει σημαντικά το χρόνο της επέμβασης, που αποτελεί έναν βασικό παράγοντα κινδύνου στους συγκεκριμένους ασθενείς.
Επίσης, το ποσοστό των μετεγχειρητικών αρρυθμιών μειώνεται σημαντικά και το προσδόκιμο επιβίωσης παραμένει το ίδιο υψηλό με τη χρήση των αρτηριακών μοσχευμάτων. Η ανάγκη για περισσότερα αρτηριακά μοσχεύματα σε ασθενείς με πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο, οδήγησε στην προσπάθεια για ανεύρεση και άλλων αρτηριών για χρήση ως μοσχευμάτων στην αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Έτσι, η αμέσως επόμενη αρτηρία που χρησιμοποιείται μετά τις μαστικές είναι η κερκιδική αρτηρία.
Κύριε Ηλιόπουλε, τι έχετε να μας πείτε για τη διαγνωστική στρατηγική σε οξείς διαχωρισμούς της αορτής;
Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας (American Heart Association – AHA) για τη διάγνωση και αντιμετώπιση ασθενών με παθήσεις της θωρακικής αορτής θέτουν απόλυτη σύσταση (class I) για την πραγματοποίηση διοισοφάγειου υπερηχογραφήματος καρδιάς, αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας προκειμένου να τεθεί οριστική διάγνωση σε ασθενείς με υψηλή κλινική υποψία για διαχωρισμό της αορτής.
Θα πρέπει στον διαγνωστικό έλεγχο να αποκλειστεί εκτός από τον οξύ διαχωρισμό της αορτής, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και η πνευμονική εμβολή. Ο ασταθής ασθενής θα υποβληθεί σε ηλεκτροκαρδιογράφημα, όπου ελέγχεται συνύπαρξη οξέος στεφανιαίου συνδρόμου και αν χρειαστεί θα διασωληνωθεί, ενώ τοποθετούνται αρτηριακή και κεντρική φλεβική γραμμή, καθώς και ουροκαθετήρας.
Παράλληλα γίνεται ταχεία λήψη ιστορικού και ενδελεχής κλινική εξέταση, στην οποία προεξάρχει η εκτίμηση των περιφερικών σφύξεων και η νευρολογική εικόνα του ασθενούς. Άμεσα πραγματοποιείται διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς και στον ίδιο χρόνο ο έλεγχος ολοκληρώνεται με αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό, προκειμένου να τεθεί ή να αποκλεισθεί οριστικά η διάγνωση του οξέος διαχωρισμού της αορτής. Στη διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση των οξέων αορτικών διαχωρισμών, ο χρόνος είναι πάντα κρίσιμος και οι ενέργειες πρέπει να γίνονται ταχύτατα, γιατί για κάθε ώρα που περνάει χάνεται από τις επιπλοκές το 1% των ασθενών.
Τέλος, Γιατρέ, μπορείτε να μας μιλήσετε για την αντιμετώπιση των διαχωρισμών της αορτής;
Ο διαχωρισμός της αορτής παραμένει μια επείγουσα και με σημαντική θνητότητα νόσος. Η έγκαιρη διάγνωση και η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση είναι υψίστης σημασίας για την επιβίωση των ασθενών. Νέες τεχνικές, όπως τα ενδοαυλικά μοσχεύματα, έχουν ήδη προσφέρει σημαντικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση των διαχωρισμών που εντοπίζονται στην κατιούσα θωρακική αορτή (διαχωρισμός Τύπου Β).
Ωστόσο, οι διαχωρισμοί Τύπου Α που περιλαμβάνουν την ανιούσα αορτή, το αορτικό τόξο, όπως και αυτοί με συμμετοχή της αορτικής ρίζας ή και της αορτικής βαλβίδας θα συνεχίσουν να αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Οι ασθενείς με διαχωρισμό τύπου Α θα συνεχίσουν να ωφελούνται από τη βασική και κλινική έρευνα που θα διερευνά καλύτερες χειρουργικές τεχνικές, βελτίωση της προστασίας του εγκεφάλου, της καρδιάς και του νωτιαίου μυελού. Παράλληλα, οι τεχνικές αντικατάστασης της αορτικής ρίζας με διατήρηση της αορτικής βαλβίδας του ασθενούς έχουν ιδιαίτερη θέση στη χειρουργική αντιμετώπιση των οξέων διαχωρισμών τύπου Α και πιθανώς και στη βελτίωση της θνητότητας.
