Δημήτριος Χρ. Ηλιόπουλος MD PhD ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Διευθυντής Δ' Καρδιοχειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ
Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιοχειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών
Καρδιοχειρουργικό Ιατρείο Υγεία
Δ' Καρδιοχειρουργική Κλινική
Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ Λ. Κηφισίας & Ερυθρού Σταυρού 4 Μαρούσι
Τηλ.: 2106867689 - 2106867690
Ανευρύσματα και διαχωρισμοί της αορτής
Ανευρύσματα και διαχωρισμοί της αορτής.
Η συχνότητα των παθήσεων της αορτής αυξάνεται αλλά παράλληλα οι χειρουργικές τεχνικές βελτιώνονται σημαντικά.
Η αορτή είναι η μεγαλύτερη αρτηρία του σώματος, η οποία διοχετεύει οξυγονωμένο αίμα από την καρδιά σε όλα τα όργανα και κυρίως τον εγκέφαλο. Οι παθήσεις της αορτής αφορούν σε μη φυσιολογικές ανατομικές παραμέτρους, όπως η αυξημένη διάμετρος ή αλλιώς ανεύρυσμα, σε παρουσία σοβαρών αλλοιώσεων, όπως εκτεταμένη αθηρωμάτωση, και σε ιδιαίτερα οξείες και καταστροφικές καταστάσεις, όπως είναι η ρήξη ή ο διαχωρισμός της αορτής.
Ανεύρυσμα ορίζεται η αύξηση της διαμέτρου ενός αγγείου πάνω από 150 % της αρχικής του, ανάλογα με το φύλο, την ηλικία και το βάρος σώματος. Διάταση μικρότερη αυτής ονομάζεται εκτασία.
Η επίπτωση του ανευρύσματος της θωρακικής αορτής είναι περίπου 5 με 10 στους 100000 ασθενείς ετησίως, με κορύφωση της εμφάνισης του φαινομένου περί την εξηκοστή με εβδομηκοστή δεκαετία της ζωής.
Η συνηθέστερη αιτία του ανευρύσματος της αορτής είναι η αθηροσκλήρωση.
Σημαντικός παράγοντας θεωρείται η αυξημένη δραστηριότητα των μεταλλοπρωτεϊνασών, οι οποίες ρυθμίζουν την ομοιόσταση των ιστών, με αποτέλεσμα την καταστροφή των ινών ελαστίνης στον μέσο χιτώνα και τον παθολογικό μεταβολισμό του κολλαγόνου στον έξω και έσω χιτώνα.
Άλλες αιτίες αποτελούν οι διαταραχές του συνδετικού ιστού, γενετικές διαταραχές των ιστών καθώς και συγγενείς παθήσεις της αορτικής βαλβίδας.
Μπορεί να εμφανίζονται σε οποιοδήποτε τμήμα της αορτής και σχετίζονται με ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών όπως ο διαχωρισμός ή η ρήξη της αορτής, καταστάσεις οι οποίες εμφανίζουν πολύ υψηλή θνητότητα και χρήζουν σε κάθε περίπτωση αντιμετώπιση σε υπερεπείγουσα φάση.
Επομένως, η έγκαιρη διάγνωση, πριν την εμφάνιση επιπλοκών, μπορεί να είναι σωτήρια για τον ασθενή.
Σε αυτό το πλαίσιο οι πιο σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες προκρίνουν γενικό διαγνωστικό έλεγχο σε ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως υπερτασικοί ασθενείς, οι καπνιστές, οι παχύσαρκοι καθώς και σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό παθήσεων της αορτής.
Τύποι Θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων
Οι επεμβάσεις για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων αορτής συγκαταλέγονται ανάμεσα στις επεμβάσεις μείζονος βαρύτητας. Η βαρύτητα ωστόσο ποικίλει ανάλογα με την εντόπιση του ανευρύσματος και των χαρακτηριστικών της βλάβης. Ουσιαστικά σκοπός των επεμβάσεων αυτών είναι η αντικατάσταση των σημείων της αορτής στα οποία εντοπίζεται η βλάβη με τη χρήση κατάλληλων μοσχευμάτων.
Οι επεμβάσεις αυτές απαιτούν ιδιαίτερη χειρουργική εμπειρία αλλά και τη γνώση και χρήση νέων μεθόδων που βελτιώνουν τα αποτελέσματα.
Πιο συγκεκριμένα, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων της αορτικής ρίζας που πολύ συχνά συνοδεύεται με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Η κλασσική χειρουργική αντιμετώπιση έγκειται στην αντικατάσταση της αορτικής ρίζας και της αορτικής βαλβίδας με τη χρήση βαλβιδοφόρου μοσχεύματος. Το μεγάλο μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η ανάγκη για τη λήψη αντιπηκτικής αγωγής από τον ασθενή εφ’ όρου ζωής, η οποία όμως σχετίζεται με σοβαρές επιπλοκές. Για την αποφυγή της χρήσης της αντιπηκτικής αγωγής, έχουν αναπτυχθεί τεχνικές για την αντικατάσταση της αορτικής ρίζας με διατήρηση της γηγενούς αορτικής βαλβίδας.
Η συγκεκριμένη τεχνική παρουσιάζει καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με την παραδοσιακή μέθοδο τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα. Παράλληλα εμφανίζει και το πλεονεκτήματα του περιορισμού των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Η εν λόγω μέθοδος τείνει να αποτελέσει την κύρια επιλογή σε νέους ασθενείς με ανεύρυσμα αορτικής ρίζας.
Ο διαχωρισμός της αορτής αποτελεί μια σοβαρότατη και πολύπλοκη πάθηση του καρδιαγγειακού συστήματος.
Κατά τον αορτικό διαχωρισμό, η αορτή σχίζεται στα δύο στο μέσο χιτώνα της. Αίμα από ένα ή περισσότερα σχισίματα του έσω χιτώνα εισέρχεται από τον αυλό της αορτής στο μέσο χιτώνα που είναι παθολογικός και έτσι δημιουργείται ο ψευδής αυλός της αορτής.
Ο αληθής αυλός και ο ψευδής αυλός χωρίζονται από μια μεμβράνη που περιέχει τον έσω χιτώνα και το 70% του μέσου χιτώνα. Το παθολογικό αορτικό τοίχωμα που καλύπτει τον ψευδή αυλό, είναι πολύ αδύναμο και αποτελείται από το 30% του μέσου χιτώνα και τον έξω χιτώνα.
Η φυσική εξέλιξη του αορτικού διαχωρισμού είναι η ανευρυσματική διάταση δηλαδή η δημιουργία διαχωριστικού ανευρύσματος και η ρήξη.
Τύποι Οξέος Διαχωρισμού της Αορτής κατά DeBakey και Stanford
Είναι γενικώς αποδεκτό ότι ο οξύς διαχωρισμός τύπου Ι και ΙΙ κατά DeBakey ή Α κατά Stanford (εγγύς διαχωρισμός) είναι μια επείγουσα κατάσταση που χρειάζεται άμεση χειρουργική αποκατάσταση.
Υπάρχει μεγάλος κίνδυνος ρήξεως της αορτής μέσα στην περικαρδιακή κοιλότητα με αποτέλεσμα επιπωματισμό ή απόφραξη των στομίων των στεφανιαίων και των αγγείων του αορτικού τόξου με εμφάνιση εμφράγματος ή εγκεφαλικού.
Αντίθετα η θεραπεία εκλογής μη επιπλεχθέντος οξέως (άπω) διαχωρισμού τύπου ΙΙΙ κατά DeBakey ή Β κατά Stanford είναι συντηρητική (αντιυπερτασική αγωγή).
Ο οξύς αορτικός διαχωρισμός (ΑΔ) τύπου Α κατά Stanford αποτελεί το πιο συχνό οξύ αορτικό σύνδρομο με δυνητικά καταστροφικές συνέπειες, όπως ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος από ρήξη της αορτής.
Τα υψηλά ποσοστά πρώιμης θνητότητας, που φτάνουν έως και το 50% τις πρώτες 48 ώρες, καθιστούν αναγκαία την βέλτιστη αντιμετώπιση του ασθενούς που παρουσιάζεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών συνήθως με αιφνίδιας έναρξης διαξιφιστικό θωρακικό άλγος ή συμπτώματα ισχαιμικών επιπλοκών στα πλαίσια του ΑΔ.
Από το 2005 όπου και εγκρίθηκε από τον FDA, η ενδαγγειακή αποκατάσταση της θωρακικής αορτής (Thoracic Endovascular Aortic Repair – TEVAR) έχει παρουσιάσει αλματώδη εξέλιξη. Σήμερα πλέον χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση ποικίλων παθήσεων της αορτής όπως τραύμα, ανευρύσματα, διαχωρισμοί, ενδοτοιχωματικά αιματώματα, διηθητικά αθηροσκληρωτικά έλκη ακόμα και σε συγγενείς διαμαρτίες, όπως η συγγενής ισθμική στένωση της αορτής.
Η απεικόνιση είναι σημαντική τόσο κατά την προεπεμβατική όσο και μετά το πέρας της παρέμβασης για το σχεδιασμό, την αξιολόγηση της επέμβασης αλλά και την αποφυγή επιπλοκών.
Τακτική παρακολούθηση των ασθενών αυτών σε κλινικό και απεικονιστικό επίπεδο είναι απαραίτητο, καθώς οι ενδοδιαφυγές είναι πιθανό να εμφανισθούν οποιαδήποτε στιγμή.
Γενικότερα η χειρουργική αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων και των διαχωρισμών της αορτής έχει εξελιχθεί με αποτέλεσμα σημαντική βελτίωση των αποτελεσμάτων.